沈江江 绘

昨天，在扬州市医保基金监管宣传月活动启动仪式上，扬州市医保部门通报了8起医保基金监管典型案例，呼吁广大市民及时提供违法违规问题线索,共同打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全。医保违法违规举报电话：0514-12393。

(资料图片仅供参考)

案例1

扬州海阳护理院涉嫌欺诈骗保案

【案件回放】2022年1月，扬州市医疗保障局接到群众举报，反映扬州海阳护理院存在患者虚假住院、挂床住院等医保违法违规行为。经查，扬州海阳护理院存在以给付劳务费、提供免费吃住、病人免缴医疗费用等手段和方式，诱导患者无指征住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查等违法违规行为。

【处理结果】宝应县医疗保障局暂停扬州海阳护理院医保联网结算服务，追回违规医保基金21165.68元，处四倍行政罚款，共计84662.72元，并作出严重失信行为认定。

案例2

宝应县博爱医院违反协议管理

【案件回放】2022年9月22日夜间，宝应县医保局检查人员对宝应县博爱医院进行飞行检查。经查，发现该院住院病人刘某等49位住院病人不在院，且未履行请假备案手续。

【处理结果】宝应县医保局对该院处以缴纳违约金147000元。

案例3

仪征市同康大药房进销存不符

【案件回放】2022年4月，仪征市医疗保险基金结算中心对仪征市同康大药房进行现场检查。经查，仪征市同康大药房发现存在“进销存”台账不符、摆放医保个人账户使用范围以外物品的问题，根据《扬州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》约定，暂停该药店医保服务资格2个月。2022年6月，仪征市医疗保险基金结算中心对该药店整改情况进行现场检查，发现同康大药房暂停协议期间整改不到位。

【处理结果】2022年7月，仪征市医保部门解除与该单位的医保服务协议，取消基本医疗保险定点资格。

案例4

瑞康药店未做好医保结算信息维护

【案件回放】2022年4月，扬州市医疗保障局邗江分局接群众举报，反映扬州经济技术开发区瑞康药店存在医保违规行为。经查，该药店未做好与医保结算相关信息系统药品编码维护工作，导致参保人员购药服务无法正常开展，且参保人在使用医保卡结算购药时，药店未认真查验参保人有效身份凭证。

【处理结果】2022年5月，扬州市医保中心邗江分中心作出暂停联网结算1个月、缴纳违约金1000元处理决定，并约谈该店负责人，责令改正存在问题。

案例5

恒春堂大药房违规使用医保基金

【案件回放】2022年1月，扬州市医疗保障局江都分局对扬州市恒春堂大药房有限公司进行“门特”零售药店专项检查。经查，扬州市恒春堂大药房有限公司存在超过规定用量销售药品、销售中草药方剂单味包装等违反医保服务协议行为。

【处理结果】2022年12月，扬州市医疗保障局江都分局追回违规使用医保基金14194.08元，并约谈该店负责人，责令改正存在问题。

案例6

张某等11人涉嫌篡改基因检测报告骗保案

【案件回放】2022年5月，扬州市医保局收到公安部下发的涉嫌篡改基因检测报告的线索，对涉及武汉思泰得检测机构的11名患者申报资料开展调查。经查，张某等11名患者提供的检测报告均为T790M突变阳性，和公安部提供的在武汉思泰得检测机构的检测报告不一致，涉嫌篡改基因检测报告，骗取医保基金。

【处理结果】2022年6月，扬州市医保局对张某等11人涉嫌欺诈骗保线索移送公安部门进行调查处理。

案例7

李某涉嫌欺诈骗取医保基金案

【案件回放】2022年5月，扬州市医保中心邗江分中心数据筛查发现，李某（A）于2020年12月9日-29日期间，在市区多家三级医疗机构多次购药，涉及医保统筹基金8000余元。经查，李某（A）已于2020年6月死亡，李某（A）死亡后，李某利用李某（A）医保身份就诊购药共计20次，使用医保基金36912.68元。

【处理情况】2022年6月，邗江区医保部门对李某涉嫌欺诈骗保线索移送公安部门进行调查处理。

案例8

吕某伪造医疗文书案

【案件回放】2022年6月，宝应县医保部门在案件调查中发现，医生吕某伪造医疗文书。经查，患者房某病案中白带化验单有手工改动痕迹，经与化验室相关人员和主治医生吕某核对，吕某承认为达到用药指征手动改写化验单。

【处理结果】2022年7月，宝应县医保部门对吕某所在医疗机构责令退回骗取医保基金，并处骗取金额四倍罚款；对吕某伪造医疗文书的行为移交卫生健康主管部门处理，并暂停吕某3个月涉及医保基金使用的医疗服务。

通讯员 扬医保萱 记者 张庆萍

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